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DATOS DEL CONDUCTOR
Apellido y nombre:
Télefono:
Tipo de doc.
DNI
L.C.
L.E
C.U.I.T.
C.U.I.L.
N° de doc.
Email:
Celular:
Fecha Nacimiento:
/
/
Sexo:
Femenino
Masculino
Provincia:
Localidad:
Domicilio:
Cód. Postal:
DETALLE DEL VEHÍCULO
Marca:
Modelo:
Año:
Blindaje:
Uso que da al vehículo en Km/Año:
0 - 8000
8001 - 20000
20001 - 40000
más de 40000
¿Guarda el vehículo en garage?
si
no
¿Es 0km?
si
no
N° de Sinisestros en el último año:
Ninguno
Uno
Dos
Más de dos
¿Desea declarar hijos de 17 a 29 años como conductores adicionales?
si
no
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